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Documento De Reflecçã: Projecto de Prevenção Positiva em Moçambique

Este documento conceptual descreve o histórico, motivos, implantação e os planos futuros do projecto que foi a fonte de inspiração desse kit.

Antecedentes

Em Outubro de 2005 a Aliança Internacional pela Saúde Americana (AIHA) e Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF), em parceria com os membros da equipe de Aconselhamento e Testagem em Saúde (ATS) e do Programa de Cuidados Domiciliares (PCD) do Ministério da Saúde de Moçambique (MISAU), o Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) Programa Global de Combate ao SIDA (GAP), e o Assessor de Prevenção do CDC, iniciaram discussões para avaliar pretensão de um projeto de demonstração sobre intervenções de prevenção com pessoas infectadas pelo HIV em Moçambique.

  • Presença de uma forte parceria apoiando a disponibilização dos serviços de HIV/SIDA, estando dispostos a participar e a apoiar a implementação e a monitorização das intervenções;
  • Um potencial interesse expresso pelos trabalhadores de saúde e voluntários afectos aos locais
  • Proximidade a Maputo para facilitar a supervisão e a monitorização constante
  • Existência de serviços de HIV/SIDA baseados nas unidades sanitárias e nas comunidades dos locais propostos para "Prevenção com Positivos" (PP) e
  • Localização dentro das áreas semi-rurais ou rurais para a replicação do projecto

A equipe composta pelo MISAU, UCSF (financiado pela AIHA), e os membros da equipe do CDC visitou os locais propostos e, em cada local, reuniu-se com o pessoal do MISAU e de ONGs, voluntários locais e pessoas que vivendo com HIV/SIDA (PVHS). A equipa, conjuntamente com os técnicos e voluntários dos locais, concordou que uma intervenção de prevenção é muito necessária, cujo grupo-alvo são indivíduos infectados pelo vírus de HIV, e estes pediram o apoio do Twinning Center nesta área, para minimizar o alastramento do HIV.

Esta iniciativa é baseada em estratégias desenvolvidas no âmbito da iniciativa de Prevenção do Avanço do HIV do CDC e nas mais recentes tendências e pesquisas epidemiológicas em HIV sobre os aspectos médicos e comportamentais da transmissão de HIV.

Questões Chave

Em Moçambique, em 2006, a maioria das intervenções de prevenção estavam direcionadas a pessoas que eram HIV negativas ou não conheciam o seu estado serológico. O objectivo dessas intervenções era de evitar que pessoas fossem infectadas e de incentivar a testagem de HIV. O conteúdo das intervenções de prevenção primária é geralmente informativo (por exemplo, como é transmitido o HIV e como pode ser reduzido o risco de transmissão), motivacional (por exemplo, porquê que é importante reduzir o risco do HIV), e baseado em habilidades (por exemplo, como negociar a redução de risco com um parceiro sexual). Embora as equipes de programa do MISAU e das ONGs parceiras, em Moçambique, adquiriram experiência ao longo dos anos na implementação e expansão de serviços para HIV/SIDA, e no desenvolvimento de intervenções informativas e motivacionais, a experiência com intervenções baseadas em habilidades, bem como monitoria e avaliação das intervenções de mudança de comportamento é ainda limitada.

No entanto, tem havido um aumento na consciência nacional (EUA) e internacional de que os esforços de prevenção do HIV devem abordar não só a redução de risco entre indivíduos não infectados pelo HIV, mas também a adopção de medidas preventivas por indivíduos HIV-positivos (Janssen et al., 2001). Dado que o HIV é transmitido de alguém que é positivo para alguém que não está infectado, uma mudança no comportamento de risco de uma Pessoa Vivendo com HIV/SIDA (PVHS) terá maior impacto sobre a propagação do HIV do que uma mudança equivalente no comportamento de uma pessoa que não esteja infectada (King-Spooner, 1999). Portanto, foram desenvolvidas intervenções de prevenção especificamente destinadas a pessoas conscientes sobre o seu estado serológico HIV-positivo. O apoio programático do Plano de Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio do SIDA (PEPFAR) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) agora incluem tais intervenções, conhecidas como Prevenção Positiva (PP), Prevenção para Positivos (PPP) ou, mais recentemente, como Saúde Positiva, Dignidade e Prevenção (PHDP), como pilares dos esforços de prevenção do HIV (Bunnell, Mermin, & De Cock, 2006; Global Network of People Living with HIV, April 2009; Kennedy, Medley, Sweat, and O'Reilly, 2010; World Health Organization, 2008; PEPFAR, August 2011).

Na Iniciativa Avançada para a Prevenção do HIV do CDC , foram identificadas quatro estratégias principais:

  1. Tornar o teste do HIV parte da rotina de cuidados médicos sempre e em qualquer lugar que os utentes procurem assistência médica
  2. Usar novos modelos para o diagnostico de infecções do HIV fora do contexto médico tradicional
  3. Prevenir novas infecções ao trabalhar com pessoas diagnosticadas com HIV e com suas/seus parceiro(a)s (quando os casais envolvidos forem serodiscordantes)
  4. Continuar a reduzir a transmissão vertical

Os provedores de serviços clínicos desempenham um papel fundamental em cada uma destas estratégias. Em particular, os clínicos que prestam cuidados a indivíduos infectados pelo HIV podem trabalhar efectivamente com estes indivíduos dentro do contexto de cuidados de saúde para reduzir o risco de transmissão. Como parte do padrão de atendimento para HIV, os serviços de PP deveriam ser adequadamente integrados nos cuidados, TARV, e serviços de apoio em HIV existentes, seja nos postos de saúde ou na comunidade. Estudos demonstraram que a comunicação de mensagens de prevenção dentro do sistema de cuidados de HIV é mais eficaz quando feito por um profissional de saúde (Cornman, et al., 2008; Myers, et al., 2010).

Embora os resultados baseadas em intervenções clínicas sejam encorajadores, com restrições-chaves em ambientes com poucos profissionais de saúde, intervenções curtas de redução de risco podem ser complementadas e mudanças de comportamento podem ser reforçadas por abordagens de base comunitária, como a incorporação de intervenções de redução de risco em grupos de apoio comunitários, cuidados domiciliários, ou grupos de pares de PVHS. Intervenções de base comunitária como estas constituem uma componente importante de uma abordagem compreensiva e permitem um foco que se expande para alem do utente individual, para incorporar a sua família e a comunidade.

O foco da intervenções de PP baseadas em cenários clínicos ou unidades sanitárias está na capacitação dos provedores de serviços clínicos para atender às necessidades das pessoas infectadas pelo HIV, incluindo a iniciação do TARV, apoio na revelação do seroestado a parceiros e familiares, prevenção da transmissão a parceiros ou filhos por nascer, abordar o estigma da infecção pelo HIV e abordar comportamentos de risco (tais como a redução do número de parceiros, aumentar o uso de preservativos, e negociar relações sexuais como uma PVHS). No contexto de países em desenvolvimento, na esfera de aconselhamento e testagem e após o início do TARV, foi demonstrado que as intervenções de PP têm um impacto positivo sobre o uso do preservativo e na redução de actos sexuais de risco (Bunnell, Ekwaru, et al., 2006; Mola, et al., 2006).

O MISAU do Governo de Moçambique (GdM) muito contribuiu para conter a epidemia, incluindo um programa de prevenção da transmissão vertical (PTV) e através do fornecimento gratuito de terapia anti-retroviral (TARV). Ainda assim, a permanência de elevadas taxas de prevalência demonstraram a necessidade de estratégias de prevenção adicionais para efectivamente reduzir a transmissão do HIV. Para este fim, o Ministério da Saúde endossou a PP como uma estratégia de prevenéão do HIV, e consta como prioridade no Plano Estratçgico Nacional para HIV/SIDA de Moçambique 2010-2014 (PEN III) (CNCS, 2009; Government of Mozambique, 2008)

Locais e Intervenções de PP Pilotos

Após as reuniões e a selecção de locais potenciais para as intervenções de PP descritas, em novembro de 2005, a equipa de MISAU/TC/CDC visitou dois locais pilotos de intervenção: o Centro de Saúde de Namaacha e o Centro de ATV Esperança na Matola, sendo ambos os sítios localizados na Província de Maputo. Uma breve descrição das necessidades de prevenção e a situação de cada local segue abaixo, juntamente com uma descrição do programa piloto de intervenção.

O Centro de Saúde de Namaacha é uma unidade sanitária do MISAU, apoiada por uma ONG internacional (Médicos do Mundo de Portugal). Ela presta os seguintes serviços em termos de HIV/SIDA e outros relacionados: serviços de Aconselhamento Voluntário e Testagem (um centro fixo de ATV e quatro serviços satélites, isto é, pessoal do centro de ATV prestando serviços de ATV a mais quatro locais periféricos regularmente), serviços de prevenção da transmissão vertical mãe-filho (PTV), diagnóstico e tratamento da tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis (DST) e infecções oportunistas (IO), e um programa de cuidados domiciliares, cobrindo as aldeias em redor da unidade sanitária. Quando o programa piloto foi implantado, o Centro de Saúde de Namaacha havia recentemente começado a oferecer serviços de tratamento ARV.

A equipa clínica deste centro identificou a necessidade de aconselhamento preventivo mais consistente e sistemático para todos os serviços (ATV, PTV, consultas de ambulatório, etc.) usando os diferentes cargos e diferentes pontos de atendimento (conselheiros do ATV, enfermeiras nas consultas pré-natais; médicos nas consultas, etc.). Eles acreditavam quer era preciso oferecer mais formação de avaliação do risco de transmissão, para comunicar mensagens de prevenção voltadas à mudanças comportamentais e para, juntamente com cada paciente, criar um plano individual de estratégias de redução de risco. O pessoal clínico também disse que não se sentia à vontade para mencionar comportamento sexual e o estigma do HIV com os pacientes, e que gostaria de adquirir técnicas de abordagem de estratégias de prevenção numa relação sexual e o impacto de ter o HIV na vida sexual e no comportamento do paciente.

O Centro Esperança de ATV (Aconselhamento e Testagem Voluntária) é um centro de saúde comunitário localizado na Matola, na Província de Maputo, próximo de Maputo. O centro é apoiado pela ONG local, ADPP, e recebe assistência duma companhia privada, a Mozal, uma fábrica de alumínio. Com pessoal próprio e voluntários, o centro com mais de 80 voluntários da região e dois voluntários internacionais permanentes. Este local usa a abordagem de educação de pares, graças ao relacionamento estabelecido com grupos de PVHS.

As entrevistas com os conselheiros indicaram que o centro de ATV atendia a um grande número de casais discordantes. Os conselheiros relataram que precisavam de ajuda para lidar com as inúmeras questões enfrentadas por casais discordantes, tais como a divulgação e a negociação de como ter relações sexuais da forma mais segura. Os clientes entrevistados com HIV relataram a necessidade de apoio psicossocial. As mulheres queriam um espaço seguro onde pudessem aprender sobre questões de prevenção e obter ajuda para si próprias e os seus filhos. A necessidade de apoio era grande, pois muitas das mulheres haviam sido abandonadas pelos maridos ou parceiros após divulgarem o seu estatuto HIV positivo. Os clientes infectados com o HIV também expressaram a necessidade de assistência de transporte para a clínica (localizada a vários quilómetros da aldeia) e de acesso a informações sobre as opções seguras de alimentar os seus bebés.

Intervenção Piloto de Prevenção Positiva

Em resposta às avaliações de necessidades realizadas em cada local piloto, desenvolveu-se e implementou-se uma intervenção piloto com os seguintes três objectivos:

  1. Prevenir a morbilidade entre as PVHSs
  2. Prevenir a transmissão do HIV para parceiros sexuais e filhos das PVHSs
  3. Reduzir o estigma atribuído às PVHSs na prestação de serviços

A intervenção em PP em Moçambique pretende incutir aos provedores as competências, conforto e desejo de discutir comportamentos de risco e necessidades de prevenção com os seus utentes infectados pelo HIV. A intervenção inclui uma formação de 3 dias em PP que tem como modelo o currículo do programa de Intervenção sobre HIV para Provedores (HIP) baseado nos EUA (Dawson Rose, et al., 2010) e adaptado para uso em zonas rurais de Moçambique. As componentes curriculares incluem: (a) a sensibilização, desenvolvimento de competências e formação sobre como avaliar riscos e motivar a mudança de comportamento, (b) mensagens breves de prevenção a serem usadas por pessoal formado (por exemplo, reduzir os comportamentos sexuais de risco, incentivar os parceiros a fazerem o teste de HIV, adesão ao TARV, incluindo medicação se prescrita, revelação do seroestado, diminuir o número de parceiros, diminuir o consumo de álcool e de drogas, especialmente durante o sexo, plano para gravidezes adicionais (planeamento familiar) e prevenção da transmissão vertical (PTV); e (c) integração da prevenção durante as consultas / interações posteriores.

A intervenção em ambos os locais pilotos envolveu a formação de profissionais de saúde e provedores de serviços de base comunitária no currículo de três dias em PP acima mencionado. Este currículo foi testado num programa piloto em Maputo em Setembro de 2008 e depois revisto para outra formação em janeiro de 2009. O conteúdo curricular é consistente com as diretrizes clínicas do MISAU e do Gabinete de Aconselhamento e Testagem Voluntária (diretrizes para ATV) e padrões de cuidados.

Para além do currículo de formação, uma segunda componente de intervenção foi incluída no GATV Esperança, local piloto, em resposta à necessidade de apoio da comunidade, identificada pelos clientes seropositivos. A Universidade da Califórnia em San Francisco (UCSF), em conjunto com o pessoal do CDC em Moçambique, prestou assistência técnica para ajudar a criar um grupo de apoio para PVHS nas proximidades do GATV. Esta assistência técnica incluiu a prestação de formação em facilitação de grupos de apoio, revelação do seroestado em grupo, monitoria e avaliação das actividades de grupo e atividades de geração de renda. O grupo de apoio tem sido autossustentável desde o início, tendo mais de 30 membros activos, e está actualmente em processo de transição para uma ONG oficial autossustentável.

Com base na avaliação da intervenção de formação sobre PP em ambos os locais-piloto, a intervenção está actualmente a ser implementada com formações a nível nacional em Moçambique - com foco específico nas províncias de Maputo, Gaza, Inhambane e Zambçzia. Para tal, foi desenvolvido um currículo para Formação de Formadores (FdF), com o objetivo de criar um quadro de formadores moçambicanos capazes de replicar a intervenção. Para atingir este objectivo, a UCSF deixou de trabalhar com a AIHA, para desenvolver uma parceria com o Centro Internacional de Formação e Educação em Saúde (I-TECH) em Moçambique. A primeira FdF foi testada em Maputo em Janeiro de 2009 e foi implementada novamente na Beira, em Julho de 2009. A FdF continuou em 2010 e 2011. Com a liderança chave do I-TECH, o foco da formação em PP agora mudou para oferecer formação em serviço directamente nos centros de saúde para que não seja necessário retirar os provedores de cuidados de saúde dos seus postos de saúde, para aprender e implementar a PP.

Pesquisa Qualitativa, Monitorização e Avaliação

Reconhecendo a importância das diferenças culturais entre os países, como os Estados Unidos e Moçambique, e mesmo entre regiões e províncias em Moçambique, uma atenção especial deve ser dada às crenças e tradições que possam facilitar ou ser barreiras para a prevenção do HIV e mudanças de comportamento no contexto Moçambicano.

Para avaliar a aceitação e viabilidade da intervenção em PP, foi realizada uma pesquisa qualitativa entre Janeiro e Junho de 2010. Foram conduzidas entrevistas individuais em profundidade em cinco postos de saúde rurais do MISAU em três províncias seleccionadas (Centro de Saúde da Namaacha, Centro Esperança, Centro de Aconselhamento e Testagem -Beluluane na província de Maputo, Centro de Saúde de Mafambisse na província de Sofala, e no Centro de Saúde de Namacurra e Hospital de Inhassunge na província da Zambézia) com 31 provedores previamente formados pelo currículo de PP e com 70 PVHS que receberam cuidados de provedores treinados. As entrevistas foram desenhadas para fornecer uma avaliação descritiva do programa de formação em PP e verificar o nível de eficácia dos materiais e da abordagem da formação para os provedores, incluindo quais foram as lições aprendidas pelos provedores e quais delas foram capazes de implementar nas interações com PVHSs, que mensagens de PP foram difíceis para eles e a aplicabilidade dos tópicos da formação. Para os utentes, as questões centraram-se na sua experiência e compreensão da PP por eles recebida como parte dos serviços de saúde que receberam.

A avaliação foi útil na avaliação da eficácia dos nossos materiais e abordagem da formação em PP, e ajudou a esclarecer quais foram as lições aprendidas pelos provedores e quais foram as que conseguiram implementar. também apoiou na identificação de áreas onde as próximas formações e mensagens específicas de PP poderiam ser reforçadas e aperfeiçoadas para o contexto moçambicano. No geral, os provedores descreveram a importância dos temas abordados na formação em PP e consideraram-nos úteis. Os provedores adquiriram conhecimento sobre muitas das lições da formação, incluindo: como conduzir uma avaliação de risco e um aconselhamento centrado no cliente, negociar a revelação do seroestado, a testagem dos parceiros, a redução do número de parceiros sexuais, o uso de preservativos, adesão ao TARV, PTV e abordagens para uma vida positiva.

Os provedores também relataram ter adquirido habilidades que não eram parte dos objetivos específicos da formação, mas que eram inerentes ao estilo de ensino, tais como aprender a não discriminar utentes e proporcionar informação aos utentes que lhes permita fazer as suas próprias escolhas. Temas que fizeram parte da formação em PP, mas que não foram frequentemente mencionados incluem aconselhamento para casais sero-discordantes, ITSs, Planeamento Familiar, uso de álcool e drogas, e discussões francas sobre comportamentos sexuais de risco.

Os resultados do estudo também sugerem que os profissionais de saúde acharam a PP aceitável, viável para implementação no seu trabalho em HIV nos ambientes clínicos e valorizaram-na como uma estratçgia para melhorar a prevenção do HIV. A formação sobre PP também fez com que os provedores se sentissem mais confortáveis em aconselhar os seus utentes sobre a prevenção. Embora a aceitação da formação sobre PP fosse de um modo geral positiva, dos dados surgiram várias barreiras em relação à sua viabilidade. As barreiras ao nível dos utentes incluem a resistência em divulgar o estado serológico devido ao medo do estigma e da discriminação, a dificuldade em negociar o uso do preservativo, a dificuldade de envolver os homens na testagem e TARV, e os efeitos da pobreza no acesso aos cuidados. Os provedores também identificaram barreiras no ambiente de trabalho, incluindo o número elevado de utentes, limitações de tempo, e a frequente rotatividade de pessoal.

Através do grupo técnico (GT) sobre PP em Moçambique, a UCSF e o I-TECH também apoiaram o desenvolvimento de sistemas de M&A para a PP. O sub-grupo de M&A do GTT apresentou ferramentas de monitoria para PP, afim de testar instrumentos pilotos para responder ao indicador de PP definido pelo PEPFAR, considerar as atividades de PP nos centros de saúde e na comunidade, e fornecer as informações necessárias para o rastreamento de usuários por parte dos provedores de cuidados de saúde.

Em 2012, o GT concordou em testar modelos de implementação e monitoria para PP em 3 províncias, respectivamente na Zona Sul, Centro e Norte (Gaza, Zambézia e Cabo Delgado). Cada província ficou de selecionar três centros de saúde, em que um formulário de PP contendo as sete componentes da intervenção em PP iria ser testada. Em cada visita, os profissionais de saúde iriam marcar as componentes de PP discutidas com os utentes. Estas atividades piloto decorreram em 2012. Como resultado do piloto, o GT reuniu-se para rever o formulário de recolha de dados em PP, e posteriormente submeteu o ao MISAU para aprovação.

Adicionalmente, os membros da equipe do programa de PP do I-TECH continuam a fazer a monitoria e avaliação dos eventos de formação sobre PP numa base trimestral. Além disso, todos os participantes da formação são avaliados através de um pré e um pós-teste para medir os conhecimentos adquiridos. Estes dados de monitoria são usados para melhorar os materiais e abordagem de formação. Os dados das formações em áreas em que os participantes se destacam e onde têm dificuldade permitem-nos ajustar o currículo de forma adequada e a focalizarmo-nos em áreas problemáticas.

Próximos Passos

Enquanto o Programa de PP da UCSF/I-TECH agora está a ser lançado em Moçambique (com o apoio do GdM e do MISAU) a nível nacional e os formulários para recolha de dados em PP já estão disponíveis nos centros de saúde, ainda existem muitas áreas para integração e implementação melhorada. As áreas prioritárias para o Programa de PP em Moçambique agora incluem:

  1. Formação em serviço sobre Prevenção Positiva

    Liderado pelo I-TECH, o projeto irá continuar a implementar as formações em serviço e prestar assistência técnica e capacitação aos provedores das organizações de base comunitária, às unidades sanitárias do MISAU e às organizações clínicas parceiras do Governo dos Estados Unidos (GEU). Estas formações em serviço estarão baseadas nos centros de saúde em Maputo, Gaza, Inhambane e Zambézia, de modo a manter os profissionais de saúde nas suas áreas clínicas e a desenvolver habilidades em serviço.

  2. AT Longitudinal

    São necessárias medidas em curso que demostrem o impacto para demonstrar que os provedores desenvolveram habilidades em PP ao longo do tempo, e que eles tem capacidade de fornecer o pacote mínimo de intervenções de PP (o padrão de atendimento). O Programa de PP começou recentemente a usar uma nova abordagem da assistência técnica (AT) direccionada, na forma de visitas de assistência técnica longitudinais. Durante estas visitas, membros da equipe I-TECH prestam apoio personalizado a provedores de cuidados de saúde que tenham sido formados em PP. Os provedores são acompanhados ao longo do tempo e apoiados para a melhoria das suas habilidades em PP para que eles sejam capazes de oferecer o pacote completo de intervenções de PP. Os sectores de saúde que foram considerados como sendo uma prioridade incluem Saúde Materna e Infantil (SMI), as Doenças Crônicas, Apoio Psicossocial (APSS) e o Programa Nacional de Combate à Tuberculose (PNCT). Os objectivos destas visitas incluem: (1) Monitorar as atividades dos provedores no que se refere a intervenções de PP integradas, (2) Identificar os pontos fracos na abordagem das componentes de PP, (3) Oferecer assistência técnica para melhorar o desempenho dos provedores de cuidados de saúde nas intervenções de PP, e (4) Assegurar que, no fim do período de seis meses de acompanhamento, os provedores de cuidados de saúde abordem corretamente e completamente os sete componentes de PP.

  3. Estratégia Nacional

    Afim de desenvolver mais o apoio para a PP a nível da política, está a ser desenvolvida uma política nacional de PP e Apoio Psicossocial (APSS). Quando aprovada, esta política irá ajudar na solidificação do papel da PP como um componente de base dos cuidados clínicos em Moçambique.

  4. Avaliação em curso na província da Zambézia

    O plano para alargar o uso de intervenções de PP a nível nacional levanta questões sobre as melhores estratégias para conduzir intervenções de PP, e sobre a melhor forma de documentar as intervenções de PP prestadas. Existe uma falta de informação sobre quais das intervenções de PP estão a ser implementadas pelos provedores de serviço clínicos aos utentes durante as visitas clínicas, se a oferta destas intervenções leva a uma maior aderência aos serviços de PP, e se essas intervenções fazem sentido ou são úteis para os utentes.

    Está em curso uma avaliação na província da Zambézia, em colaboração com a Friends in Global Health da Univerisdade de Vanderbilt, que irá avaliar o desempenho dos provedores após apenas a formação de base sobre PP, em comparação com um modelo de formação sobre PP melhorada que inclui o uso de cursos de reciclagem, visitas de AT, e assistentes de trabalho. Serão usados dados dos utentes recolhidos de forma rotineira para: (1) avaliar o número e o tipo de mensagens de PP que estão a ser transmitidas aos utentes a cada visita clínica, antes e depois das melhorias feitas ao pacote de formação sobre PP, (2) avaliar a aderência dos utentes aos serviços clínicos antes e depois das melhorias feitas ao pacote de formação sobre PP, e (3) avaliar as perspectivas dos utentes sobre a execução de intervenções de PP através de entrevistas com utentes. Desta forma, será possível de avaliar o programa de PP da forma como está a operar actualmente (dados de base) e também avaliar se as melhorias propostas de facto aperfeiçoam o programa e se vale a pena continuar a expansão. Esta actividade destina-se a informar o desenho/a implementação do programa e as melhores práticas para os próximos anos de implementação.

Bibliografia

  • Advancing HIV Prevention Initiative, Division of HIV/AIDS Preventionexternal link, Centers for Disease Control and Prevention, (2003).
  • Advancing HIV Prevention: New Strategies for a Changing Epidemic - United States, 2003. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2003;52(15):329-332.
  • Aspden, CE; Boland, MS; Golin, C; Patel, SN; Price, M; Quinlivan, EB; Preferences and Beliefs about Safer Sex Counseling in the Clinical Setting: An Inquiry of HIV-Infected Patients and Their Medical providers. National Prevention Conference, June 2005.
  • Bunnell, R., Ekwaru, J.P., Solberg, P., Wamai, N., Bikaako-Kajura, W., Were, W., Coutinho, A., Liechty, C., Madraa, E., Rutherford, G., & Mermin, J. 2006. Changes in sexual behavior and risk of HIV transmission after antiretroviral therapy and prevention interventions in rural Uganda. AIDS, 20, 85-92.
  • Bunnell, R., Mermin, J., & De Cock, K.M. 2006. HIV prevention for a threatened continent: implementing positive prevention in Africa. JAMA, 296, 855-858.
  • CNCS, 2009. National Strategic Plan for HIV and AIDS 2010-2014, Publishing, Maputo, Mozambique.
  • Cornman, D. K. (2008). Clinic-Based Intervention Reduces Unprotected Sexual Behavior Among HIV-Infected Patients in KwaZulu-Natal, South Africa: Results of a Pilot Study. J Acquir Immune Defic Syndr , 48 (5), 553-560.
  • Dawson Rose, C; Colfax, G; Metsch, L; McKirnan, D; Courtenay-Quirk, C; Clinician Practices in assessing Risk Behaviors in US HIV Specialty Clinics. National Prevention Conference, June 2005.
  • Fisher JD, Cornman DH, Osborn CY, Amico KR, Fisher WA, Friedland GA. (2004). Clinician-initiated HIV risk reduction intervention for HIV-positive persons: Formative Research, Acceptability, and Fidelity of the Options Project. J Acquir Immune Defic Syndr. 37 Suppl 2:S78-87
  • Global Network of People Living with HIV, April 2009. Information note: Positive health, dignity and prevention., Publishing.
  • Gooden, LK; Pereyra, MR; Metsch, LR. Provision of HIV Transmission Prevention Counseling to HIV-Positive Patients within the Primary Care Setting (the Patients' Perspective): A Snapshot from the Project Team Study. National Prevention Conference, June 2005.
  • Government of Mozambique. 2008. Estratçgia de Aceleração de Prevenção de Infecção pelo HIV. Boletim da República, Series 1, Supplement 7.
  • Janssen RS, Holtgrave DR, Valdiserri RO, Shepherd M, Gayle HD, De Cock KM. (2001). The Serostatus Approach to Fighting the HIV Epidemic: prevention strategies for infected individuals. Am J Public Health. 91(7):1019-24.
  • Kennedy CE, Medley AM, Sweat MD, O'Reilly KR. (2010). Behavioural interventions for HIV positive prevention in developing countries: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ. 88(8):615-23.
  • King-Spooner, S. 1999. HIV prevention and the positive population. Int J STD AIDS, 10, 141-150.
  • Malamba SS, Mermin JH, Bunnell R, Mubangizi J, Kalule J, Marum E, Hu DJ, Wangalwa S, Smith D, Downing R. Couples at risk: HIV-1 concordance and discordance among sexual partners receiving voluntary counseling and testing in Uganda. J Acquired Immune Defic Syndr, 2005 Aug 15; 39(5):576-80.
  • Mola, O.D., Mercer, M.A., Asghar, R.J., Gimbel-Sherr, K.H., Gimbel-Sherr, S., Micek, M.A., & Gloyd, S.S. 2006. Condom use after voluntary counselling and testing in Central Mozambique. Trop Med Int Health, 11, 176-181.
  • Myers, J., Shade, S., Dawson Rose, C., Koester, K., Maiorana, A. Morin, S. (2010). Interventions Delivered in Clinical Settings are Effective in Reducing Risk of HIV Transmission among People Living with HIV: Results from the Health Resources and Services Administration (HRSA)’s Special Projects of National Significance Initiative. AIDS and Behavior. 14(3):483-92.
  • O'Daniels, CM; Yale, AR; Ramsey, K; Sinclair, E; Wright, J; Wilson, TE; Raffanti, S; Gardner, LI; Marks, G. Introducing an HIV Prevention Program into Routine Medical Practice in Seven HIV Clinics. National Prevention Conference, June 2005.
  • PEPFAR, August 2011. Guidance for the Prevention of Sexually Transmitted HIV Infections.
  • Richardson, Jean L.; Milam, Joel; McCutchan, Allen; Stoyanoff, Susan; Bolan, Robert; Weiss, Jony; Kemper, Carol; Larsen, Robert A.; Hollander, Harry; Weismuller, Penny; Chou, Chih-Ping; Marks, Gary G. (2004). Effect of brief safer-sex counseling by medical providers to HIV-1 seropositive patients: a multi-clinic assessment. AIDS. 18(8):1179-1186.
  • Rose CD, Courtenay-Quirk C, Knight K, Shade SB, Vittinghoff E, Gomez C, Lum PJ, Bacon O, Colfax G. (2010). HIV Intervention for Providers Study: A Randomized Controlled Trial of a Clinician-Delivered HIV Risk-Reduction Intervention for HIV-Positive People. JAIDS. Sep 8, 2010.
  • Vogel, MR; Lubinski, CB. Prevention with Positives: Primary HIV Care Provider Attitudes and Practices. National Prevention Conference, June 2005.
  • World Health Organization, 2008. Essential Prevention and Care Interventions for Adults and Adolescents Living with HIV in Resource-Limited Setting.
  • Yordi, CA; Carrel, J; Office of Public Health HIV/AIDS Program. Risk Management: Enhancing Prevention Skills for People Living with HIV. New Orleans, LA; National Prevention Conference, June 2005.